ご来院前に、お身体の状態を教えてください。（入力は5〜10分ほどです）
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未送信の内容は、画面を閉じる・更新すると消えます。
ひらがなでご記入ください。
数字でご入力ください。昭和・平成で入力する場合は、左の「西暦」を切り替えてください。
ハイフン（-）はなくても大丈夫です。
ご入力は任意です。ご連絡は基本的にお電話またはLINEでいたします。
図の緑の丸をタップしてください。部位名の一覧からも選べます。
今この瞬間のつらさに一番近い数字を選んでください。
当てはまらない方（男性・閉経後の方など）は「該当なし」をお選びください。
この章はすべて任意です。分かる範囲・お答えになりたいものだけで大丈夫です。
刺激の強さや施術方法は、お身体の状態を確認し、ご相談しながら調整します。
症状の早期改善と再発予防のため、お身体の状態に合わせた通院ペースをご提案する場合があります。ご希望をお選びください。
領収書に書く名前です。どれか1つをお選びください。
「空欄」と書いていただいた場合も、宛名なしとして承ります。
問診票や施術記録の内容を、個人が特定されない形にしたうえで、院内での施術方針の見直しや症例研究・学習目的に利用する場合があります。公開や院外発表が必要な場合は、別途確認します。
予約変更・キャンセルについては、送信前に キャンセルポリシー をご確認ください。
5つすべてにチェックを入れると送信できます。